商业医疗保险亟待制度创新

□韩立飞

近日，石市王先生不顾家人反对买了份商业医疗保险，每年需缴纳保费3000元左右，需缴纳20年，保几项重大疾病。王先生称，自己单位已为其缴纳基本医疗保险，但他认为基本医疗保险报销比例并不高，于是又为自己买了一份商业医疗保险作为补充。他也理解家人为什么反对，因为在他家人看来商业保险公司是企业，企业则是以追求利益最大化为目标的。

保险业相关负责人称，商业医疗保险是一种市场行为，因为利润始终是商业保险公司生存和增强竞争力的基础；这种盈利性又使得保险公司可以选择投保人和被保险人，对于高风险人群，如高龄者、非健康人群及从事危险职业的人群，商业医疗保险可以拒绝承保，或者加费承保。

另外，商业医疗保险所承保的范围有限，如被保险人年龄一般在60岁以内，而且一般都有观察期规定，即被保险人在保险人规定的观察期后才有享受保险待遇的权利；而且出险后其报销过程也非常麻烦，有时仅复印材料就需几十页，大多数医院看病都需要个人垫付，医院与保险公司未达成垫付结算协议。

据了解，辽宁省在2010年开始推广医院先垫付后同保险公司结算的方法，使患者省去了报销环节，仅当年一年就有51家医院实行商业医疗保险医院垫付制度，让数百万参保者受益。

保险业内人士指出，实行商业医疗保险医院垫付制度，由医院同保险公司直接转账报销，可让患者享受零等待服务。以一位投保商业医疗保险的胆囊炎患者为例，如果治疗费用是3万元，由基本医保报销2万，剩下的1万元除去输血等自费项目外，报销目录里的项目由医院垫付，患者治疗期间不必交钱。

上述业内人士还指出，发展商业医疗保险，可以充分发挥市场机制的调节作用，建立健全社会保障体系，促进医疗卫生资源的合理配置，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平，减少医疗费用支出。但是，也应该看到商业医疗保险发展还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面现实困难：财税政策对商业医疗保险的支持力度不够；规范约束医疗机构行为的法律法规不健全；专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心；商业医疗保险专业人才资源储备相对不足；健康保险经营中的风险较难控制。